Prevención y control de Staphylococcus aureus

Prevención y control de Staphylococcus aureus

 Página 1 de 4 PREVENCION Y CONTROL DE Staphylococcus aureus
METICILINO RESISTENTE (SAMR): tratando con la realidad,
resistencia y resistencia a la realidad.
William R. Jarvis.
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:218–20
Comentario del artículo:
EFICACIA Y LIMITACIONES DE LAS ESTRATEGIAS DE DECOLONIZACION BASADAS EN LA
CLORHEXIDINA PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION DE Staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR) EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Rahul Batra, Ben S.
Cooper, Craig Whiteley, Amita K. Patel, Duncan Wyncoll, and Jonathan D. Edgeworth. Clinical Infectious Diseases 2010;
50:210
Mientras el mundo intenta controlar la actual pandemia de influenza A H1N1, el impacto de
pandemias previas por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) (por ejemplo:
dispersión endémica en los hospitales) continua virtualmente inadvertido. En EE UU solamente,
durante el periodo 1992-2003, en las unidades de cuidados intensivos que reportan al Sistema
de Vigilancia Nacional de Infección del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC),
el número de infecciones asociadas al cuidado de la salud por SAMR se triplico, y la proporción
de infecciones asociadas al cuidado de la salud por este mismo ascendió de 35,9% a 64,4%1. El
número de días de estadía hospitalaria por infección por SAMR en 2005 fue de 368.600, se
incremento 10 veces desde 1995, 3 veces desde el año 2000, y un 30% desde el 2004 2.
Durante el periodo 1992-2003, ocurrieron anualmente cerca de 20.000 muertes por infección
invasiva por SAMR, y el 85% de estas muertes estuvieron asociadas al cuidado de la salud 3. En
el año 2006, un estudio de prevalencia nacional hallo que cerca de 23.150 pacientes (46.3
pacientes por 1000 internados) fueron hospitalizados en algún día determinado con una
infección por SAMR 4. EE UU no está solo. En el Reino Unido, durante el periodo 2001-2005, la
tasa de mortalidad estandarizada por edad que involucraba SAMR fue del doble para hombres
(de 12.5 a 25 muertes por 106 población) y mujeres (de 6.7 a 14.5 por 106 población 5); en
2004-2005, se incrementó un 39% la mención de SAMR en los certificados de defunción, y en
2006 SAMR fue mencionado en los certificados de defunción en cerca de 1700 muertes 6.
Estos datos ilustran el impacto de SAMR en las infecciones asociadas al cuidado de la salud que
anualmente ocurre en estos 2 países. Con pocas excepciones, SAMR es el patógeno
multirresistente causante de infecciones asociadas al cuidado de la salud en todo el mundo.
La respuesta a la situación endémica de SAMR en las instituciones de salud varía en distintos
países del mundo. En Dinamarca, Holanda, el oeste de Australia, las infecciones por SAMR se
mantienen en niveles extremadamente bajos por la aplicación exitosa de la detección activa y el
aislamiento (ADI) (ejemplo: testeo de pacientes con alto riesgo de SAMR, uso de precauciones
de barrera en pacientes con SAMR, reforzando el lavado de manos en los trabajadores de la
salud)7, en comparación con países en donde se aplican pocas medidas efectivas o medidas
inefectivas para controlar las infecciones asociadas al cuidado de la salud por SAMR y sus tasas
son extremadamente elevadas. En el Reino Unido, como resultado del incremento continuo de
infecciones por SAMR, luego de 2004, la Comisión de Cuidado de la Salud estableció como
objetivo: SAMR, y en junio de 2005, el Servicio de Salud Nacional inicio la campaña “Clean, safe
care” 8 (“Limpio, cuidado seguro”), en la cual se implementaron las medidas ADI, incluyendo el
testeo electivo en todos los pacientes admitidos y el uso de mupirocina para la decolonización
nasal.
Por primera vez desde que SAMR emergió en el Reino Unido, y desde que se reportan muertes
por SAMR, el número de muertes por SAMR disminuyó en 2007 y 2008, y la tasa de muerte
estandarizada por edad disminuyo un 31% en los pacientes hombres y un 13% en pacientes
mujeres 6.
1 Página 2 de 4 A pesar de la evidencia aplastante de que las medidas ADI previenen y controlan las infecciones
por SAMR, los investigadores continúan investigando medidas adicionales, y nuevas alternativas
para prevenir o controlar la transmisión de SAMR 9.
Batra y colaboradores 10, evaluaron el impacto de aplicar clorhexidina para la decolonización
(además de otras medidas) en la prevención de la transmisión de SAMR. Trabajaron en dos
unidades de cuidados intensivos de un hospital. Se evaluó el impacto de la clorhexidina sobre
las cepas de SAMR colonizantes con o sin el plásmido qacA/B, el cual codifica la bomba de
eflujo para la multirresistencia y puede conducir a resistencia a la clorhexidina. La transmisión
de cepas de SAMR con qacA/B no se redujo con el uso de clorhexidina, mientras que la
transmisión de la cepa de SAMR sin qacA/B se redujo significativamente.
Dado que hay pocos datos sobre la prevalencia e incidencia de qacA/Ben en cepas de SAMR en
las instituciones de salud de EE UU, y la clorhexidina se ha utilizado ampliamente en la
antisepsia de la piel en Europa más que en EE UU, esto podría ser algo que podría emerger en
los EE UU si se utiliza mas clorhexidina.
El estudio de Batra y colaboradores 10 tiene varias de limitaciones. Primero, aunque se estudio
una amplia variedad de sitios anatómicos (ejemplo: narinas, periné, axilas y garganta) en la
admisión en la unidad de cuidados intensivos y semanalmente; se menciona que las muestras
fueron procesadas utilizando técnicas de laboratorio estándar. Esto aparenta hacer referencia
a la rutina de los cultivos. Sin embargo, no conocemos si se usaron medios no selectivos o
selectivos. No sé si se utilizo reacción de la cadena de polimerasa (PCR), ni si se usó un medio
enriquecido para incrementar la recuperación de SAMR.
Segundo, en respuesta a las tasas altas de SAMR (ejemplo: 11% en la admisión a la unidad de
cuidados intensivos y 11% adicional de adquisición luego de la admisión en la unidad), se
implementaron las medidas secuenciales adicionales (ejemplo: intervención A: campaña
educativa sobre lavado de manos, uso de elementos de barrera y devolución mensual de las
tasas de SAMR a los médicos; intervención B: cohorte con los pacientes; e intervención C:
aplicación de clorhexidina (ejemplo: clorhexidina 1% en nariz, boca y sitio de traqueotomía 4
veces por día; clorhexidina 1% en polvo en ingle, axila y pliegues de la piel diariamente; y
clorhexidina 4% en baños con paños húmedos) El régimen de clorhexidina fue el más agresivo
de los realizados en comparación con otros estudios que evaluaron un baño diario con
clorhexidina 11, 12. Desafortunadamente, no podemos decir si las intervenciones secuenciales
fueron acumulativas o consecutivas, y el periodo de la intervención A y B fue más corto que el
de la intervención C.
Tercero, se menciona poco sobre las medidas de prevención para evitar la transmisión de SAMR
o sobre las tasas de cumplimiento de las medidas individuales.
El cumplimiento de las intervenciones para la prevención de SAMR es crítico para el éxito, casi
no hay datos sobre el cumplimiento del lavado de manos, precauciones de contacto o testeo
para SAMR (hubo un cumplimiento de 66%-77% en 3 auditorías llevadas a cabo durante un
periodo de estudio mayor a 4 años). Se menciona que las soluciones alcohólicas para manos
estuvieron colocadas al lado de cada cama y se implementaron las precauciones de contacto.
Sin embargo, las políticas no son equitativas en la práctica, y sin datos de cumplimiento, no
podemos conocer si las medidas recomendadas fueron implementadas.
Cuarto, aunque varios estudios han demostrado que la proporción de pacientes admitidos con
SAMR o que adquieren SAMR en la unidad influencia el riesgo de transmisión, el texto no brinda
(excepto en el resumen) datos numéricos de admisiones en la unidad, pacientes positivos para
SAMR en la admisión, o pacientes que adquirieron SAMR luego de la admisión en los distintos
períodos de la intervención,
Quinto, no se brindan en forma separada para las 2 unidades las características clínicas y
microbiológicas de los pacientes admitidos en la unidad antes y después de la introducción de la
clorhexidina, y no se menciona que tipo de unidades son. Se brindan los datos de las unidades
combinadas, como datos para los periodos pre antisépticos y post antisépticos, pero los datos
separados para cada unidad o para las 3 intervenciones no.
2 Página 3 de 4 Sexto, los resultados del testeo para SAMR brindan solo un total de sitios testeados antes y
después de la intervención de la clorhexidina, en lugar de sitio de cultivo y periodo de
intervención. Como la mayoría de SAMR coloniza narinas, el impacto de la intervención de
clorhexidina especialmente sobre los portadores nasales es importante, especialmente si se
utiliza en lugar de la mupirocina.
Séptimo, solo se brindan datos sobre colonización por SAMR. No se presentan los datos de
infecciones por SAMR, y la reducción de estas teniendo en cuenta las medidas de prevención.
Como la mayor pregunta es si el gen qacA/B afecta los resultados de tratamiento, tales datos
son críticos.
Octavo, para determinar la concentración bactericida mínima biocida se seleccionó solo un
número pequeño de aislamientos de SAMR (ejemplo: 5 con qacA/B y 5 sin qacA/B).
Noveno, en lugar de conducir un estudio randomizado controlado, se uso un modelo de
regresión segmentada de tiempo de serie interrumpido, el cual es un diseño cuasi experimental.
Tales análisis requieren un gran número de observaciones (concernientes con los periodos
breves de las intervenciones A y B) y presenta dificultades en la construcción e interpretación
de los modelos de correlación. Se observa una marcada variación del número de admisiones en
la unidad mes a mes o de pacientes admitidos en la unidad con SAMR. Impresiona una
reducción en la adquisición de SAMR sin qacA/B durante la intervención A, un pequeño impacto
durante la intervención B, y un modesto impacto sobre la intervención C. El análisis estadístico
complejo alcanza diferentes conclusiones.
Sin embargo, la validación estadística depende del uso del método apropiado para la pregunta
del estudio, haciendo coincidir los datos requeridos y el diagnóstico post modelo.
La estadística no puede ser correcta para un pobre diseño inicial o si falla la captura de las
variaciones en los factores confundidores (ejemplo: SAMR en unidad de quemados,
cumplimiento con las intervenciones, variación en la cohorte)
El método estadístico disponible en los programas “grabados” de computación puede hacer que
olvidemos que todos los métodos estadísticos tienen un modelo base que deben implícita o
explícitamente ajustarse a los datos durante el análisis. Finalmente, la prueba verdadera es que
estos resultados (o de cualquier otro estudio) no son estadísticos, pero se confirmaran en
estudios adicionales.
Los datos de este y otros estudio ilustran que SAMR tiene la capacidad de desarrollar resistencia
a los antisépticos (clorhexidina) o antimicrobianos (mupirocina) Recientemente, se ha propuesto
el incremento en la variedad de usos de la clorhexidina para la prevención de bacteriemias,
colonización por Enterococcus resistente a vancomicina (EVR) o sepsis, colonización por SAMR,
infección del sitio quirúrgico, y desinfección de válvulas mecánicas 11-16. Esto puede permitir el
incremento de la presión para que SAMR se transforme en resistente a la clorhexidina. La
emergencia de la resistencia a la clorhexidina en varios países debería seguirse con cautela,
como la resistencia a mupirocina, otros antimicrobianos o antisépticos; si la clorhexidina se usa
ampliamente las cepas de SAMR portadoras del gen qacA/B tendrán la posibilidad de emerger y
complicar la terapéutica y afectar en forma adversa a SAMR y a otros esfuerzos de control de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud.
Dado el enorme esfuerzo (ejemplo; gobierno, personal, vacunación, respiradores y productores
farmacéuticos, departamentos de salud e instituciones de salud) y siendo devotos en el control
de la influenza A H1N1, uno se pregunta si se aplica el mismo tiempo y recursos para probar
métodos para controlar la cepa endémica de SAMR (ejemplo: ADI) El primer paso para
controlar SAMR o cualquier otro patógeno que cause infección asociada al cuidado de la salud
es identificar a los colonizados e infectados. Las medidas ADI se han utilizado para
Micobacterium tuberculosis, síndrome respiratorio severo agudo (SARS), y viruela. Esto se
recomienda para el virus de influenza A H1N1, ya que hay amplia evidencia indicando que las
medidas ADI previenen y controlan SAMR 9.
No hay excusas para no aplicar esto ahora. Aunque la resistencia a la clorhexidina puede
incrementarse en SAMR, las únicas barreras reales (resistencia) para el éxito de la aplicación de
las medidas ADI para el control de infecciones por SAMR son las que Saint y colaboradores
3 Página 4 de 4 denominaron “resistentes activos y conspiradores institucionales”: quienes fallan en aceptar la
evidencia científica sobre la efectividad de las medidas ADI. Si se pueden recomendar las
medidas ADI para el control del virus de influenza A H1N1, no debería aplicarse para las
infecciones por SAMR? La única resistencia que se ha desarrollado a las medidas ADI hasta hoy
es la emocional. Sin duda los datos científicos pueden vencer esta barrera.
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