SAMR de la Comunidad - Sociedad Chilena de Control de

SAMR de la Comunidad - Sociedad Chilena de Control de

SAMR de la
Comunidad
Dr. MICHEL SERRI V.
MEDICO INTERNISTA – INFECTOLOGO
HOSPITAL FACH-HSJDD-CLINICA TABANCURA
Así comenzamos….
Definición
• SAMR asociado a Hospital (SAMR-AH)
• HA-MRSA
• SAMR de inicio comunitario (SAMR-CC)
• CO-MRSA
• SAMR asociado a comunidad (SAMR-AC)
• CA-MRSA
Donde está el límite?
• San Francisco. 2006:
• 90% infecciones SAMR fueron comunitarias
• 316 casos/100.000 hab
• 243 casos/100.000 hab excluidos hospitalizados <1
año.
• Denver 2009:
• 325 casos/100.000 hab infecciones SAMR
• 75% casos son SAMR-C
• 32% casos intrahospitalarios
SAMR-H v/s SAMR-C
• Se han usado para establecer diferencias
genotípicas, epidemiológicas y clínicas de
infecciones por SAMR
• Han creado confusión por que ambos están
circulando en comunidad y hospitales
• Su definición se basa:
1.
2.
3.
4.
5.
Lugar donde se inicia la infección
Exposición a ciertos ambientes
Factores de riesgo de infección
Características genéticas y susceptibilidad ATB
Síndromes clínicos causados
Definición CDC
Clínico-Epidemiológicos
Genotípica-fenotípica
• Diagnóstico infección
SAMR en ambulatorio o
48 hrs de ingreso
hospitalario.
• Sin factores de riesgo
SAMR-H:
• Susceptibilidad ATB
• Patrón fragmentos DNA
en PFGE
• Tipificación gen proteína
A (spa)
• Presencia gen PVL
• MLST
• Tipo SCCmec
•
•
•
•
•
Hemodiálisis
Dispositivos
Hospitalización 1 año
Institucionalizados
Antecedentes de
infección o colonización
SAMR
SAMR-H v/s SAMR-C
SAMR-H
• SCCmec tipo I, II o III
• Resistencia a multiples
antibióticos
• Multiples cuadros
clínicos
• Toxinas ++
• PVL ausente
generalmente
SAMR-C
• SCCmec tipo IV o V
• Reducida resistencia
antibiótica
• Afecta piel, pulmón
• Toxinas ++++
• PVL presente
generalmente
SSCmec II v/s IV
Tipos SAMR-C aislados en el
Mundo
Caracterización PFGE
J Clin Microb 2006
Genoma USA 300
Lancet 2006
Características USA 300
• Presencia gen leucocidina Panton-Valentine
• SCCmec tipo IVa
• ACME (vía deaminasa Arginina)
• Modulinas Phenol solubres (PSM) α
• α toxinas
• Up-regulation genes agr, sarA, sae
• Péptidos citolíticos
• Proteínas inhibitorias de quimiotaxia
Leucocidina Panton-Valentine
LukS-PVL
LukF-PVL
J Biol Chem 2004.
Efecto clínico PVL
Sin efecto en piel
J Infect Dis 2008
Efecto en neumonía
Science 2007
Historia SAMR-C
• Detroit, Michigan
• Marzo 1980-septiembre 1981: 183 infecciones
• Western Australia
• 1993. cepas de SAMR aisladas en indígenas
• Minnesota y Dakota del norte
• 1997-1999: 4 infecciones fatales pediátricas
Annals Int Med 1982
J Hosp Infect 1993
MMWR 1999
Brote 2004 jugadores Futbol
Americano
NEJM 2005
Epidemiología en el mundo
Lancet 2008
SAMR-C en Sudamérica
Santiago, Chile
2005-2007
J Clin Microbiol 2005
Emerg Infect Dis 2005
Emerg infect Dis 2006
Rev Med Chile 2008
Patogénesis SAMR-C
Nat Med 2007
Factores de riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neonatos y prematuros
Niños menores 2 años
Atletas
Minorías étnicas: USA y Australia
Drogadictos endovenosos
Pacientes con Fibrosis Quística
Personal Militar
Presos
Pacientes VIH
MSM
Contacto animales: veterinarios, criadores de cerdo, etc.
Factores de riesgo
Neonatos
Niños menos de 2 años
• Descritos varios brotes
USA300
• Transmisión vertical?
• Se describe colonización
vaginal SAMS <2%
• Asociado a colonización
SBHGB?
• Transmisión
hospitalaria?
• Aumento en portación:
• Múltiples estudios en
USA
• Portaciones hasta 22%
nasal
• Fuera de USA:
•
•
•
•
Taiwán hasta 15%
Seúl 7,5%
India 3,1%
Argentina 16%
Atletas
Factores de Riesgo
Personas encarceladas
• 12 infecciones/1000 prisaño
• Factores de riesgo:
•
•
•
•
Sexo femenino
Raza blanca
Edad jóvenes
Mayor tiempo prisión
• Encarcelamiento
• >70% lesiones cutáneas
MMWR 2006
Fibrosis quística
• Mayor PSAU y SA
• 3% colonización SAMRC
PVL+
• Europa <7% colonización
• No tiene mas riesgo de
infección que SAMR-H
J Infec Dis 2008
Factores de Riesgo
Población Militar
• <20% portación SAMR
• <8% SAMR-C
• Mayor compromiso de
infección piel y partes
blandas
Pacientes VIH
• Mas asociado en USA
que resto del mundo
• Hasta 10% portación
USA300 nasal
• RR6,1 riesgo infección de
piel
• Asociado a CD4 bajos
• Protección uso SXT
profilaxis: <3% portación
Factores de Riesgo
MSM
Veterinarios y criadores
• Reportes principalmente
en USA
• Reportes de 3% de
infecciones piel por
USA300
• Portación perianal hasta
35%
• Asociado principalmente
a crianza de caballos y
cerdos
• Asociado a portación
faríngea que nasal
• Mayor infecciones de
piel
Factores de mayor
diseminación
• Hacinamiento
• Contacto cercano de piel
• Lesiones cutáneas activas
• Compartir artículos personales de
aseo
• Mal hábito de higiene
Manifestaciones clínicas
Infecciones piel y partes blandas
Celulitis
Forunculosis
Abscesos cutáneos
Infecciones de piel
necrotizantes
• Fasceitis
• Piomiositis
•
•
•
•
Otras graves
• Neumonía necrotizante
rápidamente progresiva
• Sepsis severa
• Purpura fulminante
• Tromboflebitis séptica
de EEII
• Síndromes pélvicos-FN
Tratamiento Infecciones
SAMR-C
• Incisión y Drenaje:
• En infecciones de piel y partes blandas
• Siempre asociado a antibióticos
• 90% cura v/s 75% sólo antibiótico
• Antibióticos:
• Qué antibióticos?
• Dependerá del patrón de susceptibilidad local
• Sospechar por clínica y factores…NO Blactámicos
Antimicrob Agents Chemother 2009
Qué antibióticos usar?
Mayo Clinic Proced 2005
Infección SAMR-C severas
Aprobados
FDA
Vancomicina
Linezolid
Daptomicina
Tigeciclina
En Aprobación No aprobados Investigación
Telavancina
SMX-TMP
Clindamicina
Tetraciclinas
Ceftaroline
Ceftobiprole
Producción de Toxinas y
Antibióticos
• B-Lactámicos pueden generar producción de
toxinas
• Antibióticos que inhiben la producción de
proteínas pueden ayudar en síndromes con
producción de toxinas
J Infect Dis 2007
Antibióticos y producción de
Toxinas
Antimicrob Agents Chemother 2007
CDC 2008
Am J Health Syst Pharm 2008
Medidas de Control
• Medidas generales:
• Lavado de manos
• Corte de Uñas
• Cambio de fómites: sábanas, toallas, utensilios
• Erradicación:
• Ungüento nasal con mupirocina
• Lavados con clorhexidina
• Aislamiento de contacto
Medidas de Control
• Educación comunitaria:
• Salas cunas y jardines infantiles
• Equipos deportivos
• Cárceles y centros de internación
• Contacto familiares
Medidas de Control
• Vigilancia activa
• Laboratorios locales microbiología
• Patrón de sensibilidad
• Sospecha Clínica
• Confirmación de casos: ISP
• Alerta epidemiológica
• Notificación ENO
CONCLUSIONES
• SAMR-C y SAMR-H se definen en forma confusa
actualmente
• Estudios moleculares pueden identificar su tipo
• Se encuentran en ambientes comunitarios y
hospitalarios
• SAMR-C es más agresivo que SAMR-H
• Requiere alta sospecha clínica y de laboratorio de
microbiología
• Estamos encubriendo muchas infecciones con los ATB
ambulatorios de salud primaria???
Así terminamos…. Gracias¡¡¡