Anexo 9 - Normativa de Dependencia

2013ko irailaren 2a, astelehena
100
ALHAO
Lunes, 2 de septiembre de 2013
BOTHA
Declaración jurada
de guarda de hecho
009
A LA DIRECCIÓN GERENCIA DEL
INSTITUTO FORAL DE BIENESTAR SOCIAL
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio (Calle / Plaza)
C.P.
Nombre
Nº
Municipio
Bloque
Escalera
Piso
Puerta
Provincia / T.H. %/*/*'t/*&t0USP
Localidad
a los efectos de poder representar ante el Instituto Foral de Bienestar Social de la Diputación Foral de Álava a favor de:
Nombre y apellidos
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en su calidad de (relación con la persona titular)
DECLARA, bajo su responsabilidad:
1º Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona anteriormente citada por las razones que a continuación se exponen
2º Que la persona tiene los siguientes familiares
Apellidos y nombre
Fecha de
nacimiento
DNI
Parentesco
Dirección
3º Que se compromete, en caso de que prospere la solicitud que tiene formulada a favor de la persona interesada, a
destinar las prestaciones que le pudieran reconocer a ésta a la atención y cuidado de la misma.
4º Que pondrá en conocimiento de la Dirección Gerencia del Instituto Foral de Bienestar Social de forma inmediata
cualquier cambio que, en relación con la custodia de la persona, pueda acaecer en el futuro.
En
a
Firma del Guardador/a de hecho
de
de 20
Aviso legal LOPD
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las debidas medidas de seguridad.
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8480